Se dopo il trauma, e a circa 15 giorni dall'evento, ancora non si muove nulla, siamo di fronte ad una lesione completa del plesso brachiale, a carattere postgangliare (con radici attaccate) o pregangliare (con radici avulse).

In questi casi è opportuno andare subito alla diagnostica. L'esame da noi raccomandato è una Risonanza Magnetica 3D CISS. Noi raccomandiamo che venga eseguita presso la Neuroradiologia di Brescia (Prof.Gasparotti), che ha dedicato lunghi anni di studio alla messa a punto di questa tecnica, a volte con annessa trattografia. Per contattare la Segreteria chiamare lo 030-3996552 (dalle ore 8 alle 13 e dalle 14 alle 16). Solo in caso di assoluta impossibilità a contattare il numero,  potete chiedere della Sig.ra Mancin Daniela al 347-2752632 che potrà inoltrare per Vostro conto la richiesta.

Sapere se ci sono avulsioni o radici integre nel segmento di uscita dal midollo è a questo punto fondamentale, perchè orienta sul timing, cioè se e quando fare la chirurgia.

Si raccomanda l'esecuzione di fisiochinesiterapia. Bisogna impedire che i segmenti dell'arto si induriscano altrimenti il paziente si troverà con strutture talmente rigide da essere invincibili anche dopo una buona reinnervazione.

Le elettrostimolazioni possono essere fatte, ma il loro valore e il loro quantum non sono accertati a tutt'oggi.

Si tratta di una interruzione generalmente traumatica (85% dei casi sono dovuti ad incidente di moto) della conduzione nervosa attraverso l'intreccio (plesso) di radici nervose in uscita dal midollo spinale. Dall'intreccio di queste radici si formano i principali nervi che regolano i movimenti dell'arto superiore.

In altri casi il danno può essere immediatamente successivo ad un intervento chirurgico (es. asportazione di "linfonodo" laterocervicale) o legato agli esiti di un vecchio intervento per un tumore (es. mammella o polmone) anche di molti anni prima, irradiato e non. Per questo ultimo caso si veda il capitolo dolore.

Un traumatismo violento può danneggiare in alcune parti o completamente il plesso brachiale, traducendosi in una paralisi parziale o completa dei movimenti della spalla, del braccio o della mano o di tutto l'arto.

E' assai importante che l'iter diagnostico e terapeutico (fisioterapia, indagini elettriche e di neuroimmagini) venga impostato nei tempi e nei modi corretti per evitare dannosi ritardi e per ottimizzare le possibilità di ripresa.

Vi sono alcune situazioni in cui il recupero spontaneo é possibile, ma se ne cominciano a vedere i risultati entro un paio di mesi. Il miglioramento della sensibilità o la aumentata percezione di scosse, bruciori, tremori non costituiscono per sé un segno di ripresa. In molti casi, infatti, è necessario il trattamento chirurgico, l'unico in grado di ripristinare molte o parte delle funzioni perdute.

La chirurgia può essere impiegata nella microricostruzione nervosa in una prima fase, negli interventi di trasposizione tendinea secondaria (cosiddetti palliativi) in un secondo momento, nel trattamento del dolore da deafferentazione nervosa o in tutte queste cose insieme.

per poter meglio capire la complessità delle varianti tecniche , ci aiuteremo con una similitudine dall'elettricità: il midollo spinale con la zona d'attacco delle radici è il generatore di corrente, i nervi sono i fili e i muscoli sono la lampadina.

CASO A - quando ci sono avulsioni radicolari multiple siamo nella condizione in cui il generatore è distrutto. Abbiamo fili e lampadina integri ma non sappiamo che farcene. Bisogna trovare dei generatori di corrente anche di poca potenza (come i nervi intercostali o il nervo accessorio o, con ampia discussione e sempre previo consenso del paziente l'utilizzo della radice C7 dell'arto sano) per poter riavere i collegamenti con un minimo di funzionamento. Questa procedura si chiama neurotizzazione extraplessuale. I risultati possono non essere gran cosa, ma sono meglio di niente. L'arto, nella migliore delle ipotesi, può essere prevalentemente di supporto.

CASO B - Le radici sono attaccate al midollo ma sono rotte dopo l'uscita. E' come se generatore e lampadina fossero funzionanti ma fossero rotti i fili. Si procede dunque alla riparazione ordinata dei gruppi di fili e il difetto deve essere sostituito con innesti di nervo o neurotizzazione intraplessuale (vedi foto di sin. innesti nervosi). I risultati possono essere buoni, anche se la riparazione dei nervi deputati alla funzione fine della mano, per sua natura, ha basse percentuali di recupero.

 CASO C - Le radici alte sono avulse, ma la mano funziona bene. Alcuni dei generatori sono saltati ma si può "allacciarsi abusivamente" ai generatori residui che, pur facendo più fatica di prima, consentono il passaggio di corrente (by-pass plesso-plessuali). Se la mano funziona bene i risultati possono essere assai soddisfacenti.

CASO D- Molto raro, ma possibile, è il caso in cui il nervo sia distrutto assieme alla sua giunzione muscolare. E' come se avessimo rotto l'innesto a vite della lampadina e fossimo costretti ad attorcigliare i fili di rame direttamente sui filamenti di tungsteno nel bulbo (neurotizzazione muscolare diretta).Non è che i risultati siano esaltanti ma, in alcuni casi, si può ottenere una certa reinnervazione.

Gli innesti vengono prelevati o dal nervo surale (nella gamba) o da rami sensitivi nel braccio. In entrambi i casi lasciano esiti estetici ma nessuna diminizione funzionale seria nella sede di prelievo. Malgrado alcuni sostenitori entusiasti, i nervi trapiantati da cadavere, purtroppo, ancora non danno risultati confortanti e i nervi autologhi (cioé prelevati dallo stesso soggetto) rimangono la procedura di scelta.

Una caratteristica dei gravi traumi dei plessi brachiale e lombare con strappamento delle radici nervose dalla loro sede nel midollo spinale é il dolore detto da deafferentazione. Questa sindrome dolorosa, caratterizzata da accessi pluriquotidiani di bruciori, scosse elettriche o sensazioni di morso o lacerazione della parte colpita, é accompagnata inoltre da malessere diffuso e dolore di fondo, continuo, riferito alla mano/avambraccio o al piede/gamba/coscia (a secondo di quali radici siano interessate dalla lesione).

E' bene porre l'accento sul termine riferito, perché questo tipo di percezione del dolore non é quella a cui siamo abituati. E' infatti una "invenzione" della corteccia cerebrale, a cui continuano ad arrivare stimoli dolorifici anche se nulla e nessuno li sta provocando. Tutte le nostre sensazioni sono la somma di segnali sensitivi eccitatori ed inibitori. Per spiegare ciò che avviene si immagini che nel midollo spinale, a livello della zona di ingresso delle radici (Dorsal Root Entry Zone o DREZ) vi sia una centralina eccitatoria che é tutta indaffarata a smistare le sensazioni dolorose alla corteccia cerebrale. Di norma, infatti, la nostra pelle é esposta ad ogni tipo di sensazione, anche minima, come la pressione dell'aria o il pulviscolo atmosferico. Poiché sarebbe inutile per noi percepire anche le cose minime, queste sensazioni sono temperate dalle fibre inibitorie, a grosso calibro, presenti nelle radici sensitive. E' come se queste fibre facessero un filtro delle sensibilità, lasciando arrivare al cervello solo quelle "degne" di attenzione, come il dolore protettivo (detto anche nocicettivo) o il tatto che serve alla conoscenza delle forme. Per effetto dello strappo delle radici però queste fibre inibitorie sono andate anche loro distrutte. I neuroni eccitatori quindi, non più "frenati" da quelli inibitori, continuano, in una sorta di corto circuito, ad inviare sensazioni dolorifiche "inutili" al cervello, anche se non c'é nessuna causa visibile alla base di queste sensazioni (cosiddetto dolore da deafferentazione).

Le terapie possibili sono quindi a base di farmaci che deprimono l'eccitabilità neuronale (antidepressivi, antiepilettici, sedativi, derivati della Cannabis) o, per i casi refrattari, è possibile intervenire chirurgicamente distruggendo la centralina eccitatoria situata nel midollo spinale, con una tecnica chiamata DREZotomia.

Assai raramente dolori di questo genere e di simile intensità si accompagnano alla perdita di forza progressiva dell'arto superiore in pazienti che, anche molti anni prima, sono stati operati per un tumore alla mammella, al polmone, o per un linfoma. Il trattamento chirurgico, avente SOLO scopo antidolorifico e NON di ripristino della forza del braccio o della mano, si esegue nello stesso modo.

Questo intervento, eseguito in pochi Centri al mondo, é però estremamente delicato, presenta indubbi vantaggi ma anche qualche rischio, raro ma presente, che consiste in un indebolimento, di solito lieve, della forza della gamba del lato interessato dalla lesione del plesso.

Ci preme però ricordarne, oltre alla già detta delicatezza, il carattere di irreversibilità. Ciò la pone, a buon diritto, tra gli interventi di neurochirurgia "maggiore", e a cui va fatto ricorso solo nei casi di dolore intrattabile ed incompatibile con una buona qualità di vita. Diverso é il caso di un altro tipo di dolore, che pure può accompagnare lesioni nervose anche estese, e che é noto come sindrome regionale complessa o distrofia simpatico-riflessa.