Si tratta di neuropatie legate alla sproporzione tra lo spazio a disposizione di un nervo in una determinata sede anatomica e le sue necessità reali. Possono essere conseguenti a riduzione dello spazio disponibile, in genere in seguito a traumi o fratture che alterano la sede anatomica che accoglie il nervo (ad esempio le fratture di gomito che, guarendo, provocano una compressione del nervo ulnare).

Più frequentemente, però, i disturbi compaiono non tanto per la riduzione dello spazio a disposizione del nervo, ma per un aumento delle dimensioni delle strutture in esso contenute, quali tendini, capi ossei, ventri muscolari. Talora, seppur piuttosto di rado, responsabili possono essere cisti o formazioni benigne che comprimono il nervo.

L'esempio più tipico di ciò é la sindrome del tunnel carpale, legata ad un aumento di volume delle guaine tendinee dei flessori delle dita, tipica delle donne di media età. Vi sono poi varie altre sindromi, che sono più o meno frequenti, come quelle del nervo ulnare al gomito o al polso, del nervo radiale all'arcata dei supinatori (vedi foto in alto a sin.), del nervo soprascapolare alla incisura della scapola, del plesso brachiale all'egresso toracico. Di alcune di esse potrete conoscere i dettagli cliccando sui pulsanti a fondo pagina.

Vanno attentamente distinte da alcune malattie neurologiche, quali la neuropatia tomaculare e la neuropatia a blocchi multifocali, che possono assomigliare nella presentazione clinica , specialmente ai particolari casi di sindrome da compressione multipla (multiple crush).

Per ciò che concerne l'arto inferiore le sindromi più frequenti sono quella dello sciatico-popliteo esterno (SPE) al capitello peroneale, del nervo tibiale posteriore al tunnel tarsale e del femorocutaneo esterno alla coscia (che a volte causa un dolore urente chiamato meralgia parestesica e non di rado viene a torto diagnosticato per un'ernia del disco).

Un caso particolare é costituito dal neuroma o metatarsalgia di Morton, responsabile di un dolore trafittivo alla pianta del piede e che può riconoscere, quale causa, una tumefazione dolorosa (neuroma) del nervo digitale del III dito.

Il trattamento è, salvo alcune eccezioni come nel tunnel carpale in gravidanza o con anomalie ormonali, sempre chirurgico e, in mani esperte, accompagnato da pronta e definitiva guarigione.

Attenzione a non confondere le fasi iniziali di una plessopatia neopastica con una sindrome da intrappolamento e, conseguentemente, ad ignorarne i sintomi. L'esempio paradigmatico è l'insorgenza di una sintomatologia dolorosa alla mano in pazienti di sesso femminile operate, anche molti anni prima, per un tumore mammario.

In questi casi viene magari formulata una diagnosi di tunnel carpale e viene anche eseguito, senza successo, un intervento. La diagnosi viene poi smentita dall'andamento nel tempo. Infatti i dolori continuano a peggiorare e si riduce progressivamente la forza del braccio. Si va configurando una lesione del plesso brachiale post-tumorale o postattinica che deve essere trattata tenendo conto della possibile recidiva locale del tumore. Si rimanda quindi ai capitoli sul plesso brachiale e sul trattamento del dolore.

La compressione del nervo interosseo posteriore del nervo radiale all'arcata di Froehse, o arcata del breve supinatore, é detta anche sindrome del tunnel radiale ed é la terza mononeuropatia da intrappolamento dell'arto superiore in ordine di frequenza. Rispetto alla sindrome del tunnel carpale e cubitale, tuttavia, é molto più rara.

Il nervo radiale, a livello dell'avambraccio, si divide in un ramo sensitivo puro e in un ramo motorio puro (l'interosseo posteriore). Quest'ultimo, per motivi spesso ignoti, viene a trovarsi compresso tra il capitello radiale, inferiormente, e l'arcata fibrosa trasversale del supinatore breve, superiormente. La compressione cronica si manifesta con un disturbo di forza variabile ma che, di solito, colpisce due o più estensori delle dita lasciando caratteristicamente inalterata la funzione del I° radiale esterno. Il che significa che l'esordio più tipico é quello di un paziente che estende il polso ma tenendolo deviato in senso radiale ed ha difficoltà ad estendere uno o più dita. Non si associano disturbi sensitivi.

La sindrome più spesso é idiopatica, molto più di rado ha una base anatomopatologica chiara.

Le cause delle sindromi cosiddette idiopatiche sono varie e solo ipotizzabili (quasi mai vi é un sicuro reperto patologico). Tra queste vi sono le varici venose, una ipertrofia da lavoro del bordo del muscolo supinatore, un'abnorme fragilità del nervo e altro, ma l 'equivalente finale é il reperto di un netto scalino sul nervo, il che indica la avvenuta compressione.

La diagnosi, oltre che clinica, si fonda sulla Elettromiografia e deve essere distinta da quelle forme particolari di malattia del nervo (mononeuriti, neuropatie a blocchi multifocali) in cui non vi é una sofferenza da compressione ma un problema nei suoi filamenti, gli assoni, o nel loro rivestimento, la mielina.

I quadri sopra illustrati vi aiuteranno a capire quanto esposto (nell'ordine la paresi all'esordio, il riscontro di varici venose, l'immagine di impronta sul nervo interosseo e il risultato a breve termine).

Altre volte, invece, la causa non é sconosciuta (altrimenti detta idiopatica) ma é legata ad alterazioni anatomiche che restringono lo spazio a disposizione del nervo. E' il caso di alcune gravi forme di artrosi e, come é chiaramente visibile nelle foto sottostanti, quando vi sono neoformazioni che si trovano sotto il nervo e lo spingono contro il bordo tendineo divenuto tagliente. Ciò contribuisce a lasciare una impronta netta sul nervo e, in casi eccezionali, arriva fino a tagliarlo.

La terapia di queste forme é solo chirurgica e consiste nella sezione dell'arcata muscolare e nella liberazione del nervo interosseo posteriore nel suo tunnel. Ovviamente nel caso di neoformazioni si procede anche alla loro asportazione.

Vi sono due modi in cui questa sindrome si presenta. La sindrome deficitaria é caratterizzata da ipotrofia e debolezza progressiva dei muscoli della mano avente caratteristiche miste da deficit di nervo mediano e nervo ulnare (vedi figura di sin.) Tale esordio é tuttavia abbastanza raro, mentre molto più frequente é la presentazione della sindrome irritativa ad obbiettività normale. A volte, il quadro può presentarsi in associazione ad altri entrapment dell'arto superiore (sindrome da compressione multipla).

Si tratta, in questo caso, di una diagnosi da molti definita "virtuale". Il motivo principale é che questa sindrome si manifesta senza che sia possibile ottenere da un esame strumentale (Risonanza Magnetica,TAC, ecografia) una conferma inequivocabile della sua presenza. E' una diagnosi che avviene sulla base della raccolta della storia clinica, sulla esclusione di altre patologie a presentazione analoga e, solo in rari casi, può risultare dall'elettromiografia.

Tuttavia la sindrome esiste, eccome. Lo confermano i numerosi pazienti operati sulla base del solo quadro clinico e che hanno tratto giovamento dalla chirurgia.

Cause: la sindrome dipende dalla compressione delle ultime radici del plesso brachiale (C8 e T1) che sono compresse e tenute ancorate alla 1a costola e alle strutture vascolari. Si riconoscono cause idiopatiche (non si trova una alterazione radiologica atta a spiegarla), cause secondarie a pregressi traumi o a evidenti proliferazioni anomale di tessuto nella regione, quali la proliferazione di un processo costale esuberante (vedi figura a dx) da cui spesso parte una banda fibrosa anomala che comprime le radici C8 e T1 insieme all'arteria succlavia (vedi nel roll-over della stessa figura l'arteria e le radici C8 e T1 dopo la liberazione).

Sintomi: esistono un quadro raro, con importanti deficit neurologici (vedi foto in alto a sin) dove tipicamente i dolori sono pochi o del tutto assenti ed il paziente si avvede del deficit neurologico e solo dopo avverte che effettivamente la mano é più impacciata.

Ben più frequente é la sindrome irritativa, in cui deficit neurologici non sono presenti ma il/la paziente avverte dolori al collo, al braccio misti a formicolii alle ultime dita della mano, pesantezza a lavorare con l'arto ed a portare pesi. Il dolore può scendere anche alla regione scapolare e la mano può apparire più gonfia e scura.

Trattamento: può essere conservativo con ginnastica sotto la guida di un fisiatra che illustri al paziente eventuali anomalie posturali responsabili dei disturbi. Noi siamo soliti dissuadere dal ricorrere subito alla chirurgia perché il disturbo deve essere abbastanza duraturo, perché si abbia con certezza la sindrome.

L'intervento consiste in una liberazione per via sopraclavicolare della parte alta del plesso brachiale e della arteria succlavia mediante sezione delle strutture muscolo fasciali che li tengono ancorati alla prima costa.

Se eseguito da mani esperte l'intervento non presenta particolari rischi ed ha percentuali di successo attorno al 90%.

Si tratta della seconda sindrome da intrappolamento, per ordine di frequenza, dopo il tunnel carpale.

Essa colpisce il nervo ulnare, detto anche cubitale.

Le cause possono essere idiopatiche (cioé quelle in cui non si riconosce una causa chiara) o post-traumatiche. A questo proposito é piuttosto caratteristica l'evenienza di una frattura-lussazione di gomito avvenuta mesi o, più raramente, anche diversi anni prima dell'insorgenza della sindrome.

Nei casi idiopatici vi é sicuramente una certa predisposizione anatomica all'intrappolamento (lassità del nervo nella sua doccia di scorrimento, esuberanza dei ventri muscolari del flessore ulnare del carpo) a cui si possono aggiungere alcune abitudini scorrette, come lavorare sempre con i gomiti appoggiati su un piano rigido o dormire a bocconi o sul fianco con i gomiti piegati ad angolo acuto. Rarissima l'evenienza, come si vede dalla foto, di piccolo neurinoma proprio al passaggio del gomito.

La sintomatologia inizia come irritativa (dolori, formicolii ed insensibilità nel territorio di metà dell'anulare, del mignolo e del bordo esterno della mano), a cui può seguire, in un tempo variabile, la fase deficitaria, caratterizzata dall'ipotrofia muscolare dei piccoli muscoli della mano, che può essere anche molto marcata come nella foto.

In rari casi si possono associare sintomi anche da tunnel carpale o da sindrome dell'egresso toracico, configurando così una sindrome da compressione multipla.

La diagnostica strumentale si avvale della elettromiografia che di solito documenta un ritardo di conduzione del nervo ulnare nella regione del gomito ed é fondamentale per distinguere le assai più rare compressioni del nervo ulnare a livello del polso (canale di Guyon).

La terapia, salvo nei casi irritativi iniziali in cui vi siano delle abitudini sbagliate e perciò correggibili, é caratteristicamente chirurgica e consiste nella liberazione del nervo nella sua doccia ossea, non di rado seguita dal suo trasferimento in sede sottocutanea anteriore (trasposizione) per togliere l'irritazione dovuta all'usura da continuo scorrimento nel canale cubitale (o doccia epitrocleo-olecranica).

I risultati della procedura sono di solito molto soddisfacenti.

Si tratta di una neuropatia del nervo mediano che risente di una compressione nella regione immediatamente a valle del polso, cioé nel canale del carpo.

Il canale carpale é costituito da un letto osseo con le pareti a forma di galleria rovesciata, e nella quale corrono i 9 tendini flessori ed il nervo mediano. Il tetto del canale é costituito da una spessa fascia di tessuto, che tiene uniti i due principali gruppi muscolari della mano, e che si chiama legamento trasverso del carpo. Il volume del contenitore, quindi, non può variare, e quando le strutture contenute, in genere i tendini, aumentano di volume, lo fanno a spese del nervo che non é in grado di reagire e si deforma assottigliandosi.

Le possibilità di trattamento sono quelle di ridurre il volume dei tendini (spesso le guaine di rivestimento si ispessiscono a causa del superlavoro ed in età menopausale) o aumentare lo spazio del canale del carpo.

In rare circostanze é possibile ridurre in modo permanente il volume dei tendini con un trattamento farmacologico (ad es. in una malattia dell'ipofisi chiamata acromegalia) ma, nella maggioranza dei casi, l'aumento di spessore delle guaine tendinee é irreversibile, per cui si deve dare spazio al nervo mediano ampliando il diametro del canale carpale.

Ciò si ottiene aprendone il tetto (sezionando cioé il legamento trasverso del carpo) attraverso un piccolo intervento chirurgico.

Il ruolo dell'infiltrazione (con steroidi o con ozono) é temporaneo e può essere indicato nelle situazioni in cui le cause responsabili della sindrome si prevedono avere durata limitata, come, ad esempio, una sindrome del tunnel carpale scatenato dalla gravidanza e, per l'uomo, da un periodo di attività lavorativa manuale particolarmente usurante ma non definitivo.

L' intervento si esegue in giornata ed in anestesia locale. Può essere portato a termine con tecnica endoscopica o con miniincisione in visione microscopica. I risultati sono gli stessi con entrambe le tecniche.