Vi sono sostanzialmente due tipi di traumatismi dei nervi : ferite chiuse e ferite aperte.

Le ferite aperte (che spesso si associano a lesioni muscolari e tendinee) non pongono grossi problemi di decisione clinica. Esse vanno riparate o in urgenza o in differita, con vantaggi e svantaggi per ognuna delle due modalità. In genere non vi é necessità di indagini diagnostiche strumentali prima dell'intervento.

Diverso é invece il problema delle lesioni chiuse (spesso a seguito di traumi da schiacciamento o dopo fratture di arti) perché si pone il problema di sapere se il nervo é in condizioni di recuperare spontaneamente o necessita dell'aiuto dell'intervento chirurgico.

Paradigmatici sono i casi delle fratture di omero con concomitante lesione del nervo radiale o delle lussazioni di ginocchio con associata paralisi del nervo sciatico popliteo esterno (SPE). Il nostro atteggiamento, in questi casi, è di attesa per un periodo di 2-3 mesi seguito da un nuovo esame elettromiografico e clinico.

Se per allora non vi sono segni di reinnervazione si procede ad intervento di esplorazione della sede della lesione, seguito da eventuale microricostruzione con innesti nervosi.

Una attesa che non sia giustificata da segnali di recupero spontaneo (si parla di recupero di movimenti e non di miglioramento della sensibilità) e che si prolunghi oltre i sei mesi, può pregiudicare in modo significativo le possibilità di recupero finali.

Un capitolo particolare é costituito poi dalle lesioni iatrogeniche, cioé quelle che compaiono come complicazione di un precedente trattamento chirurgico. Alcuni esempi tipici sono rappresentati dalla paralisi del trapezio (lesione del nervo accessorio) dopo prelievo di linfonodo ai lati del collo, alla lesione dello SPE da chirurgia del perone (rimozione esostosi o osteomi) o le paralisi del nervo sciatico o femorale dopo artroprotesi di anca. Di volta in volta, per questi casi, si valuterà la necessità di revisione chirurgica giudicando le modalità di insorgenza e la loro evoluzione nel tempo.

La sintomatologia dolorosa che talora accompagna una lesione nervosa può essere legata al traumatismo stesso, e quindi attenuarsi con il tempo o dopo la riparazione chirurgica, oppure avere uno sviluppo continuo in senso peggiorativo, malgrado un corretto trattamento di supporto clinico e fisioterapico.

Se é questo il caso ci si potrebbe trovare davanti ad una cosiddetta sindrome regionale complessa (CPRS o distrofia simpatico-riflessa) a cui rimandiamo per un ulteriore approfondimento.

Sono le lesioni prognosticamente migliori di tutta la traumatologia nervosa quando la sede è nel braccio, come nel caso mostrato nella figura iniziale.

Il nervo radiale governa la supinazione-flessione di avambraccio, l'estensione del polso e delle dita e viene più spesso lesionato nel corso di fratture omerali, sia nel terzo superiore che nel terzo medio. Meno frequentemente esso viene leso da fratture del capitello radiale nell'area del gomito e lì la prognosi è meno buona in quanto vi possono essere interrotti i rami a destino muscolare e, in questo caso, la riparazione nervosa risulta impossibile. 

Raramente la lesione è all'ascella e lì i risultati sono ancor meno buoni, ove anche si consideri che, in aggiunta a quanto sopradescritto, si ha una lesione dei rami a destino tricipitale, il cui recupero avviene in una minoranza dei casi. Analoga difficoltà di recupero si ha quando la lesione avviene nel corso di lesioni del plesso brachiale, e tale scarsità di recupero è molto simile alle lesioni alte del nervo mediano e del nervo ulnare.

Un vantaggio enorme del nervo radiale è però che, se la muscolatura dipendente dai nervi mediano e ulnare è integra, la riparazione tendinea secondaria (cosiddetta chirurgia palliativa) offre risultati assai lusinghieri.

Detto anche circonflesso, si tratta del nervo che innerva univocamente il muscolo deltoide. E' un muscolo su cui si appuntano sempre con grande attenzione le speranze dei pazienti e dei fisioterapisti ma, vorrei dire, gran parte del muscolo ha scopo estetico e di rinforzo dei muscoli della cuffia dei rotatori. Infatti, meno di metà dei pazienti hanno davvero bisogno di questo nervo per fare i principali movimenti di spalla, compresa l'elevazione sopra la testa a 180°.

Più della metà dei pazienti, infatti, fanno tutto con il solo nervo soprascapolare e i muscoli spinati, e vi sono anche pazienti nati senza il muscolo deltoide che, a parte la cosiddetta spalla atrofica o da ufficiale, eseguono normalmente tutti i movimenti.

Comunque, il nervo ascellare può essere in continuità, come nella foto. In tal caso, i primi risultati di reinnervazione alla elettromiografia si possono vedere anche dopo 9 mesi dal trauma.

In caso di rottura, ovviamente, i risultati alla EMG non si vedranno mai, e il nervo deve essere riparato.

Le tecniche sono quelle di una ricostruzione con innesto di nervo surale mediante un doppio accesso anteriore o posteriore nei casi recenti mentre, nei casi che si presentano ad oltre un anno e mezzo dal trauma, si preferisce proporre un nerve transfer con il ramo tricipitale del nervo ascellare.

Si tratta di un nervo particolarmente antipatico in quanto, a parte le lesioni da taglio con lama o vetro, è pressochè impossibile, con la sola riparazione chirurgica, ottenere un risultato clinico.

La maggior parte dei casi sono dovuti a rottura dei legamenti del ginocchio (vedi foto) ed a fracasso del piatto tibiale. In questi casi è pressochè impossibile un recupero spontaneo. L'intervento prevede la riparazione con innesti nervosi ma questa, da sola, non è in grado di ripristinare la funzione perduta.

Per questo motivo e per riequilibrare da subito le forze del piede, si esegue contestualmente un trapianto tendineo di tibiale posteriore e di estensore dell'alluce e delle dita. Con esso, dopo 6 settimane di gesso, si può tornare a camminare senza molla di Codivilla o analogo sostegno ortesico.Vedi video al http://youtu.be/UU-HPhQFL3c 

Altra cosa, anche se un pò diversa, è la lesione della porzione laterale del nervo sciatico da frattura dell'acetabolo (vedi foto). Il quadro clinico è pressochè indistinguibile dalla lesione dello SPE e, spesso, anche se non dovrebbe, anche l'esame EMG. La sede però è sul tronco comune del nervo sciatico e con esso anche le modalità di lesione e di trattamento cambiano.Molto spesso non si esplora il nervo ma si esegue solo la procedura di transfer tendineo.